Khi hồ sơ được đề nghị sang hệ thống giám định, trước khi chạy qua quá trình giám định tự động, các hồ sơ sẽ được tự động chạy qua quá trình kiểm tra hồ sơ lỗi. Những hồ sơ bị lỗi sai logic sẽ tự động trả về cổng Tiếp nhận GDBHYT để các cơ sở chỉnh sửa lại hồ sơ chính xác.
A. Các lỗi bị phần mềm giám định BHYT chặn và trả về cổng Tiếp nhận GDBHYT
I. Mã lỗi 1: Sai lý do vào viện
Hồ sơ vi phạm 1 trong các trường hợp sau sẽ bị trả về mã lỗi trên:
- Đúng tuyến (KCB BĐ) nhưng gửi lên Trái tuyến: Mã CSKCB = Mã ĐKBĐ nhưng đề nghị lên là trái tuyến.
Thông tuyến mà gửi lên là trái tuyến, gồm các trường hợp:
- Đăng ký KCB BĐ tuyến xã, huyện, tỉnh, tw đến các CSKCB tuyến xã, huyện trong cùng địa bàn tỉnh khám nhưng lại đề nghị lên là trái tuyến.
Cách kiểm tra:
(1) Kiểm tra tuyến của nơi CSKCB (xã/huyện)
(2) Kiểm tra CSKCB và ĐKBĐ cùng tỉnh (2 ký tự đầu của 2 mã bằng nhau).
(3) Lý do vào viện cơ sở đề nghị: Trái tuyến
- Đăng ký KCB BĐ tuyến tỉnh, tw đến các CSKCB tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh khám nhưng lại đề nghị lên là trái tuyến.
Cách kiểm tra:
(1) Kiểm tra tuyến của nơi ĐKBĐ (tỉnh/TW)
(2) Kiểm tra tuyến của nơi CSKCB (huyện)
(3) Kiểm tra CSKCB và ĐKBĐ cùng tỉnh (2 ký tự đầu của 2 mã bằng nhau).
(4) Lý do vào viện cơ sở đề nghị: Trái tuyến
- Đăng ký KCB BĐ tại ngoại tỉnh đến các CSKCB tuyến huyện khám (các CSKCB là bệnh viện) nhưng lại đề nghị lên là trái tuyến.
Cách kiểm tra:
(1) Kiểm tra tuyến của nơi CSKCB (huyện)
(2) Kiểm tra CSKCB là bệnh viện (không là BV bỏ qua)
(3) Kiểm tra CSKCB và ĐKBĐ khác tỉnh (2 ký tự đầu của 2 mã khác nhau).
(5) Lý do vào viện cơ sở đề nghị: Trái tuyến
II. Mã lỗi 3 (Sai thành tiền so với SO_LUONG, DON_GIA của XML2 và XML3)
Hồ sơ vi phạm trường hợp sau sẽ bị trả về mã lỗi trên:
- Tính lại giá trị THANH_TIEN các chi phí hồ sơ sử dụng, THANH_TIEN tính được khác với THANH_TIEN cơ sở đề nghị.
Cách kiểm tra:
(1) Tính lại THANH_TIEN ứng với từng chi phí theo công thức:
THANH_TIEN = DON_GIA * SO_LUONG * TYLE_TT/100
Lưu ý: Khi giá trị thành tiền là lẻ, hệ thống sẽ làm tròn lên giá trị THANH_TIEN tính được đến 2 chữ số thập phân sau dấu phẩy.
(2) So sánh THANH_TIEN tính được với các THANH_TIEN cơ sở đề nghị.
Nếu giá trị khác nhau thì hồ sơ vi phạm lỗi.
III. Mã lỗi 4 (Sai tổng chi của XML1 so với THANH_TIEN của XML2 và XML3)
Hồ sơ vi phạm trường hợp sau sẽ bị trả về mã lỗi trên:
- Tính lại giá trị T_TONGCHI bằng tổng các trường THANH_TIEN của chi phí mà hồ sơ sử dụng, TONGCHI tính lại khác với TONGCHI cơ sở đề nghị.
Cách kiểm tra:
(1) Tính lại T_TONGCHI = Tổng các giá trị (THANH_TIEN) mà cơ sở đề nghị.
(2) So sánh T_TONGCHI tính được với các T_TONGCHI cơ sở đề nghị.
Lưu ý: chênh lệch giữa tổng chi trên XML1 với tổng thành tiền XML2 và XML3 tối đa bằng số các khoản chi đề nghị thanh toán (công văn 5328).
Ví dụ: 1 hồ sơ XML1 có 2 bản ghi chi phí Thuốc XML2 và 3 bản ghi chi phí DVKT XML3 tương ứng => số chênh lệch được phép là 2+3 = 5đ.
IV. Mã lỗi 5 (Sai T_TONGCHI so với T_BHTT và T_BNTT của XML1)
- Hồ sơ vi phạm khi T_TONGCHI khác tổng (T_BHTT + T_BNTT + T_NGUOCKHAC) (các số liệu cơ sở đề nghị).
V. Mã lỗi 8 (Sai Thông tin thẻ)
Hồ sơ vi phạm 1 trong các trường hợp sau sẽ bị trả về mã lỗi trên:
- TH1: 3 ký từ đầu của mã thẻ không tồn tại trong danh mục Mức hưởng BHYT hoặc tồn tại nhưng không có hiệu lực.
TH2: Mã cơ quan BHXH cấp tỉnh cấp thẻ (KÝ TỰ 4, 5 của mã thẻ BHYT) không nằm trong danh mục đơn vị.
VI. Mã lỗi 9 (Sai Thông tin CSKCB ban đầu)
Hồ sơ vi phạm trường hợp sau sẽ bị trả về mã lỗi trên:
- Mã ĐKBĐ của hồ sơ không nằm trong danh mục Cơ sở khám chữa bệnh.
Lưu ý: Bỏ qua mã lỗi này khi hồ sơ thỏa mãn tất cả các điều kiện sau (thẻ trẻ em):
- 2 ký tự đầu của mã thẻ BHYT là “TE”, ký tự thứ 8, 9, 10 là ‘000’
Trong mã thẻ, ký tự thứ 4, 5 ghép với 8, 9, 10 = MA_DKBĐ của hồ sơ
2 ký tự đầu trong mã ĐKBĐ tồn tại trong danh mục đơn vị.
VII. Mã lỗi 10 (Sai Thông tin CSKCB)
Hồ sơ vi phạm trường hợp sau sẽ bị trả về mã lỗi trên:
- Mã CSKCB của hồ sơ không nằm trong danh mục Cơ sở khám chữa bệnh.
VIII. Mã lỗi 11 (Hồ sơ không phát sinh chi phí Đề nghị thanh toán)
Hồ sơ vi phạm 1 trong các trường hợp sau sẽ bị trả về mã lỗi trên:
- Hồ sơ có mức hưởng trống hoặc mức hưởng =0
Hồ sơ có tiền đề nghị BHTT trống hoặc =0
Nếu các hồ sơ vi phạm các lỗi trên, sẽ tự động bị xóa khỏi hệ thống giám định, đồng thời hệ thống giám định sẽ trả về mã lỗi và miêu tả cho TẤT CẢ các lỗi mà hồ sơ vi phạm về bên cổng tiếp nhận.
Các hồ sơ không bị lỗi, không bị chặn lại qua quá trình kiểm tra lỗi hồ sơ sẽ tiếp tục chạy qua quá trình giám định tự động và đưa ra cảnh báo/xuất toán trên các hồ sơ (nếu có) như luồng hiện tại.
Chú ý: Quá trình chặn hồ sơ lỗi chỉ thực hiện khi đẩy mới hồ sơ từ cổng tiếp nhận sang HT giám định. (việc chạy lại hồ sơ không thực hiện quá trình này).
Tại cổng tiếp nhận, cơ sở có thể xem danh sách các hồ sơ bị lỗi mà giám định đã trả lại tại màn hình Giám định trả hồ sơ XML.
B. Hướng dẫn kiểm tra hồ sơ bị trả lai tại Cổng tiếp nhận:
Bước 1: Vào menu/Hồ sơ đề nghị thanh toán/Hồ sơ XML/Danh sách đề nghị thanh toán, chọn Trạng thái TT là: Giám định hủy
Màn hình hiển thị giao diện như sau:
Bước 2: Chọn các trường:
- Cơ sở KCB: cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng với đơn vị bảo hiểm xã hội được phân quyền cần tìm kiến dữ liệu
Loại KCB : Tất cả/ Nội trú/ Ngoại trú
Mã lỗi: Hiển thị mã lỗi
Thời gian: Tháng/ Quý/ Năm quyết toán hồ sơ
Bước 3: Chọn các trường rồi nhận biểu tượng “Kính lúp” hiển thị danh sách chi tiết hồ sơ lỗi
Màn hình hiển thị giao diện như sau:
Bước 4: Click vào mã lỗi phần mềm sẽ hiển thị rõ thông tin lỗi như sau
Sau khi xem được lỗi trên hồ sơ, cơ sở có thể xóa hồ sơ đi để sửa lại các thông tin chưa chính xác và đề nghị thanh toán lại sang Hệ thống giám định